Você já teve dor lancinante na face que deu vontade de apertar para fazer parar? Ou talvez achou que era proveniente de dor de dente e descobriu que não tinha nada errado com os dentes após um longo tratamento…desnecessário? Pois é, pode ser um sintoma da neuralgia do trigêmeo.
A neuralgia do trigêmeo, ou tic doloroso, como também é chamada. A neuralgia do trigêmeo (NT) é uma dor neuropática que acomete o(s) ramo(s) do nervo trigêmeo, e é uma das dores mais severas conhecidas. Esta dor pode ser acompanhada de leves espasmos faciais, o tic, eis o nome tic doloroso.
Às vezes, pode ser engatilhada por simples atividades cotidianas como lavar o rosto, escovar os dentes ou alimentar-se. Isso gera um prejuízo enorme na qualidade de vida do indivíduo levando-o ao emagrecimento, desidratação, depressão e até mesmo ao suicídio.
Ocorre às vezes dela ser confundida com cefaléia em salvas (cluster) ou dor consequente a afecções odontológicas, podendo o paciente ser submetido a tratamentos desnecessários que atrasam o diagnóstico correto.
Incidência
A NT é mais frequente em pessoas com mais de 50 anos e incide mais em mulheres do que em homens. No entanto, também existem relatos de casos pediátricos, indicando uma larga faixa etária para o início da doença. Há alguma evidência que é hereditária, porém, não porque a NT passa de pai para filho, mas, sim, provavelmente devido à genética da formação dos vasos sanguíneos.
Definição da Neuralgia do Trigêmeo
A IASP (International Association for the Study of Pain) a define como “dor paroxística, unilateral, severa, penetrante, de curta duração, recorrente, em um ou mais ramos do quinto par craniano; o nervo trigêmino”. Ou seja, dor tipo “choque-elétrico” ou dor lancinante em metade da face ou parte dela, que dura alguns segundos, podendo ocorrer em intervalos de tempos variáveis.
Esta dor orofacial (da face e da cavidade oral) ocorre porque o nervo trigêmeo inerva desde a parte anterior do couro cabeludo até o queixo, em três divisões , V1, V2 e V3. A dor pode irradiar por 1, 2 ou 3 destas faixas sempre de um lado da face. Para entender melhor, veja a figura abaixo mostrando a origem do nervo trigêmeo, seus ramos e estruturas próximas.
Causas
As causas são comumente divididas em duas categorias: essencial (ou primária) e secundária.
Neuralgia essencial – é idiopática (sem causa conhecida), sendo consenso que a principal, mas não única causa, é a compressão do nervo trigêmeo por uma artéria, que causa uma lesão no nervo, provocando desmielinização (desgaste da capa protetora do nervo) no local e, consequentemente, a hiperestimulação das fibras nociceptivas levando a dor. Imagine um fio elétrico desencapado. O que acontecerá no local exposto? Não coloque a mão para descobrir!
Fibras nervosas: capa de mielina e fibras transmissoras da dor. Crédito Foto: Photo Science Library
A NT pode ser um resultado natural do processo de envelhecimento, com os vasos sanguíneos alongando e encostando nos nervos. Com a pulsação do vaso encostado, começa o processo de desgaste da mielina (capa protetora).
Esquema mostrando a artéria pulsando, encostada no nervo trigêmeo
Uma revisão da literatura de 2008, publicado por Robaina na Revista da Sociedade Espanhola de Dor revela que alguns estudos anatômicos de pacientes com neuralgia essencial do trigêmeo demonstraram a presença de vasos sanguíneos comprimindo ou em contato com a raíz nervosa, na zona de entrada do tronco em 91% dos casos.
Neuralgia secundária – pode ser multicausal e é mais evidente, pois, além da dor facial, o paciente apresenta algum déficit neurológico. Pode ter origem:
tumoral
– neuroma acústica
– cordoma no nível do clivo
– glioma e meningioma pontino
– epidermóide
– metástases
– linfoma
vascular
– infarto pontino
– aneurisma gigante intracavernoso e outras má-formações arteriovenosas no local
– persistência de uma artéria trigêmea primitiva
– compressão pulsátil pela artéria superior adjacente (mais raramente, artéria antero-inferior)
inflamatória
– esclerose múltipla
– sarcoidose
– neuropatia da doença de Lyme
– acroceratose paraneoplástica
Critérios Diagnósticos
A neuralgia do trigêmeo é reconhecida como dor unilateral, de curta duração, forte, tipo choque, lancinante, em 1, 2 ou 3 ramos do nervo trigeminal.
Seis perguntas devem ser feitas ou respondidas durante o exame físico do paciente:
1- A dor ocorre em ataques?
2- A maior parte dos ataques é de curta duração (segundos ou minutos)?
3- As vezes, a duração dos ataques é curtíssima?
4- A dor é unilateral?
5- As dores ocorrem em regiões da distribuição do trigêmeo?
6- Há sintomas unilaterais do sistema nervoso autônomo (assunto para um post futuro) como lacrimejamento, coriza?
Se a resposta é sim para todos, eliminamos outros tantos diagnósticos diferenciais. E eles são vários! Devemos pensar também em dor músculo-esquelética, dor dentária, dor de garganta, ouvido e nariz, arterite de células gigantes, glaucoma, cefaléia de cluster, migrânea atípica, neuralgia do glossofaríngeo e outros.
Tratamentos
Farmacológico – anti-convulsivantes
O método de tratamento inicial da neuralgia do trigêmino é farmacológico. A carbamazepina (Tegretol) é uma medicação muito eficaz no controle das dores da neuralgias. Entretanto, efeitos colaterais podem ocorrer como tonteira, esquecimento, sono excessivo, náuseas e diminuição das células brancas do sangue. Outras medicações também podem ser tentadas como lamotrigina, fenitoína, clonazepam, gabapentina ou baclofeno. Destas, somente a última não é utilizada na prevenção de convulsões. Quando o uso desses fármacos não controla as dores ou os efeitos colaterais são excessivos, partimos então para a opção cirúrgica ou procedimentos intervencionistas da dor.
Técnicas minimamente invasivas ou microdescompressão cirúrgica. Qual procedimento eleger?
Neurólise do gânglio Gasser usando Radiofrequência (RF) Térmica
Contra-indicado lesão por RF no território de V1 (oftálmico) pelo risco de termos acinesia de córnea (perda da sensibilidade) e úlcera da mesma. O fato de tirar a sensibilidade da córnea, pode levar ao paciente a dormir com o olho aberto sem reflexo protetor do piscar, e devido a isso, formar úlcera.
Radiofrequência térmica aplicada no nervo trigêmeo
Vantagens: mortalidade baixíssima. Procedimento seletivo para o território desejado, ficando adormecido o(s) território(s) onde foi ou foram aplicadas as lesões. Desvantagem: não aplicável ao território de V1.
Balão no Gânglio Gasseriano – compressão percutânea
Por utilizar uma agulha de maior calibre, este procedimento é realizado sob anestesia geral. Esta agulha é inserida no gânglio de Gasser e através de seu lúmen é inserido um catéter com um balão colabado em sua ponta. O balão já em posição ideal, é insuflado por 60 segundos com um volume máximo de 1 ml, levando à compressão e isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo, que, quando insuficiente, é lesiva ao tecido) do nervo. Em seguida, o balão é esvaziado e o médico intervencionista da dor ou neurocirurgião retira todo o conjunto: cânula e cateter.
Técnica da compressão por balão do gânglio Gasseriano. Fonte: http://fns.med.upatras.gr/EN/Neuralgia
Este é um procedimento não seletivo, abrangendo os três ramos do trigêmino, oftálmico, maxilar e mandibular. Assim, o paciente irá reportar uma hemiface (metade da face) adormecida após o procedimento. Nos casos em que há envolvimento do ramo oftálmico (território V1), a compressão por balão esta bem indicada, por não haver riscos de úlcera de córnea (complicação que pode ocorrer com a radiofrequência convencional de V1).
Vantagem: baixa morbidade. Aplicável no território de V1 (oftálmico). Desvantagem: estatísticamente, tempo de alívio da dor menor que a descompressão microvascular cirúrgica e a radiofrequência térmica.
Descompressão Microvascular (DMV)
Também conhecida como cirurgia de Jannetta, a DMV consiste em que se separar o nervo trigêmino do vaso arterial ou venoso anômalo que esta pulsando sobre o nervo e desencadeando a dor. Este é um procedimento realizado pelo neurocirurgião através de uma craniotomia.
Vantagens: indicada para qualquer um dos territórios do nervo trigêmino. Durabilidade no alívio da dor maior quando comparada aos outros métodos não farmacológicos. A face não fica anestesiada, o que torna o método preferido pelos adultos jovens, pois os mesmos geralmente não toleram bem esta sensação. Desvantagem: risco maior de mortalidade.
Bloqueio com Glicerol
Esse tratamento consiste da injeção de uma pequena quantidade de glicerol no gânglio do nervo trigêmeo. O acesso ao nervo é similar aos descritos anteriormente. É um método menos utilizado.
Vantagem: custo mais baixo quando comparado aos métodos de radiofrequência ou cirurgia. Desvantagem: durabilidade de analgesia menor e bloqueio não seletivo.
Estereotaxia – Gamma Knife
Nesta técnica, o médico usa imagens computadorizadas para localizar a raíz do nervo trigêmeo ao nível de ingresso no tronco cerebral. E, ao invés de usar o bisturi, utiliza uma única dose alta de radiação gamma, lesionando as fibras nervosas, que interrompe a transmissão de sinais de dor para o cérebro. Somente o alvo recebe a dose; o tecido em volta não recebe a radiação. Vantagens: pode ser realizado em pacientes que estão utilizando algum anticoagulante, motivo de impedimento para os métodos invasivos. Livre de sangramento e dor, portanto, não há risco de complicações cirúrgicas. Desvantagem: esse método não proporciona alivio imediato, podendo demorar de dias até meses para que isto ocorra.
Exceto pela descompressão microvascular cirúrgica, todos essas técnicas intervencionistas são realizados com o auxílio da fluoroscopia (raio X em tempo real) o que permite a precisão nos procedimentos.
Alguns pacientes escolhem controlar sua Neuralgia do Trigêmeo com terapias complementares em conjunto com o tratamento farmacológico. Estas terapias apresentam graus variados de sucesso. Entre as opções estão acupunctura, biofeedback, terapia vitamínica, terapia nutricional, e estimulação elétrica nervosa.
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